management of high risk Labor

My presentation and mal position :-
(1) Occipito Posterior position :-
Face presentation
Bro presentation
Shoulder presentation
Bridge presentation
Cord presentation & prolapse or
Cord
(2) Obstructed labour :-

• obstretic shock:-
  (Obstetical emergencies)
  Ruptured uterus – accure in version of uterus pph- atherent placenta
  Constricting ring – abnormal uterine action – displacement of gravida uterus
  (A) Occipito posterior position of the vertex :-
  Occipito Posterior position માં occiput નો ભાગ mother ના posterior v4 part માં fix થાય છે જે બે position માં જોવા મળે છે r.o.p., l.o.p. સારી રીતે occiput માં fix થાય છે. જેમાં l.o.a. position commonly જોવા મળે છે. r.o.a. કરતા આ સારી રીતે vertex position માં10 % માં જોવા મળે આને normal delivery જોવા મળે છે. v5 ભાગની ડીલીવરીમાં prolong labour થવાની શક્યતા છે.

Causes :-

1. 60% fetal head l.o.t and r.o.t મા mother ની pelvis માં enter થાય છે. બાદ anterior કે posterior turn થાય છે. જેમાં posterior turn થાય તો posterior position જોવા મળે છે.
2. Male true pelvis હોય તો mother નો posterior part large હોવાથી head posteriorly fix થાય છે.
3. Elongad head
4. Placenta previa

Diagnosis :-

• Abdominal examination
• Vaginal examination

Abdominal examination:-

• Inspection :- umbelical ના part માં રકાબી જેવું depression જોવા મળે છે.
• Palpation :– labour start થાય ત્યાં સુધી head high જોવા મળે છે. back નો ભાગ palpate કરવો difficult હોય છે. limbs ના ભાગ midline ની side માં જોવા મળે છે.
• ascultation:- FHS midline માં anterior part of chest આગળ સંભળાય છે.fetus chest wall anterior wall of uterus સાથે contact માં હોય છે.

Vaginal examination :-
Labour દરમિયાન confirm થાય છે. કે સારા contraction હોવા છતાં head high જોવા મળે છે .સાથે disproportion ના કોઈ લક્ષણ જોવા મળતા નથી.
Labour fetal ના attitude પર આધાર રાખે છે.
A. Attitude of head
B. Type of uterine contraction
C. Size of head

• Labour માં નીચે મુજબ બનાવ બનવાની શક્યતા છે.

1. Normal delivery :-
   Uterine contraction સારા હોય છે. flextion બરાબર હોય તો long axis 3/8 circle rotate થઈ head anterior position માં આવે છે. and normal pregnancy થાય છે.
2. Face to pubis delivery :-
   જ્યારે Hede નુ flexion થતું નથી ત્યારે sinciput નો ભાગ pelvis floor પર પ્રથમ આવે છે .બાદ sinciput occiput તરફ જઈ શકતું ન હોવાથી sinciput hollow sacrum માં પાછું જતું રહે છે જેને persistent Occipito posterior position કહે છે જેમાં ઘણીવાર face to pubis delivery થાય છે ઘણી વાર forceps દ્વારા body ના head નું short rotation કરી deliver કરવામાં આવે છે.
3. Undiagnosed face to pubis :-
   ઘણીવાર Early stage માં diagnosis ન થઈ શકે તો large stage માં pubis તરફ hairless part જોવા મળે છે જેમાં presenting part કેવો છે તે diagnosis કરવું મુશ્કેલ બને છે.
4. Deep transverse arrest:-
   Head નું flextion સાથે decent જોવા મળે છે. head pelvis floor તરફ પહોંચ્યા બાદ ફરી rotation in complete જોવા મળે છે જેમાં presenting part કેવો છે તે diagnosis કરવો મુશ્કેલ બને છે જે outlet ના bispinous diameter માં ફસાઈ જાય છે આ contraction weak હોવાને કારણે head નુ complete rotation ન થવાને કારણે જોવા મળે છે.

Mechanism of r.o.p:-
(Long internal rotation)
Lie :– longitudinal
Presentation :- vertex
Engaging diameter Occipito frontal 11.5 cm right oblique diameter of pelvis denominator occiput which lies rt sacroiliac joint જ્યારે sinciput opposite side left iliopectinal eminence તરફ હોય છે .

Decent :-
Flexion વધવાની સાથે occiput પહેલા pelvic floor તરફ જશે. બાદ 3/8 circle rotate તોય આગળ તરફ rotate થશે. shoulder left oblique diameter તરફ cross થશે અને r.o.p position r.o.a મા convert થશે.

Crowning :-
Occiput symphysis pubis તરફ જશે.
Extension of the head :-
Sinciput face and chain perineum તરફ જશે. and head extension ની movement deliver થશે.

Restitution :-
Occiput 1/8 circle rotate થઈ shoulder સાથે right થઈ જશે.

Internal rotation of shoulder :-
Shoulder pelvis ના rt oblique diameter માં હોય છે જે pelvic floor તરફ જાય છે. and anterior shoulder આગળ તરફ 1/8 rotate થઈ symphasis of pubis તરફ જાય છે.

External rotation of the head :-
Occiput ફરી right side 1/8 circle rotate shoulder સાથે થાય છે.

Lateral flexion :-
Anterior shoulder pubic arch તરફ આવે છે. and shoulder perineum તરફ સરકે છે. lateral moment થી flexion મા deliver થાય છે.

• Persistant of posterior or unreduced Occipito posterior position :-
  આ Condition માં occiput આગળ તરફ rotate થવાના બદલમાં sacrum માં ખાડા વાળા ભાગ તરફ rotation short જોવા મળે છે જેના કારણ face કે brow presentation માં delivery જોવા મળે છે.

Causes :-

1. Deflextion of head :-
   આમાં Head ની position militory type હોવાથી આ attitude ને કારણે occiput ના બદલામાં sinciput pelvic floor માં પ્રથમ આવે છે. and occiput sacrum ના hollow part માં જાય છે.
2. Small head large pelvis :-
   Pelvis large હોય and head small હોય તો head નુ decent પહેલા flexion જોવા મળે છે. જેના કારણે sinciput pelvic floor પર rotate થઈ પ્રથમ આવે છે.
3. Anthropoid pelvis :-
   Head નુ descent anterior posterior diameter દ્વારા થાય છે. and flexion વગર sacrum ના hollow portion માં decent થાય છે.
   Mechanism of Persistant of posterior position :- (p.o.p)
   Lie :- longitudinal
   Attitude :– military or deflexed
   Presentation :– vertex
   Leading part :- sinciput
   Denominator :– occiput
   Engaging diameter :- occipito frontal in the right oblique.
   
4. 1.Decent :-
   Head ના flexion વગર decent જોવા મળે છે જેના કારણે occiput ના બદલે sinciput નું rotation‌ જોવા મળે છે.
5. Flexion and extension :-
   Occiput નો ભાગ perineum પર flexion attitude માં born થાય છે બાદ slight extension movement દ્વારા face symphasis of pubis born થાય છે.
6. Restitution :-
   Sinciput left to right તરફ turn થાય છે જેના દ્વારા head ને shoulder right position માં deliver થાય છે.
7. Internal rotation of shoulder with external rotation of head :-
   Shoulder pelvis માં left oblique diameter મા enter થાય છે. anterior shoulder pubic arch તરફ rotate થાય છે.
8. Lateral flexion :-
   Posterior shoulder perineum તરફ સરકે છે. and body lateral flexion position માં born થાય છે.

• diagnosis of p.o.p :-

1) 1st stage :–
Head નુ engagement slow થાય છે કારણ કે normal flexion થવું જોઈએ તેમ થતું નથી.
F.H.S :-
FHS midline umbelical level માં સાંભળવા મળે કારણકે fetus ની chest ને area માં આવેલી હોય છે.
2) 2nd stage :-
A. Vaginal examination :-
Anterior fontanel symphasis of pubis આગળ feel થાય છે ઘણીવાર તે આખો હાથ vagina માં નાખી feel કરે તો fetus ના ear નો ભાગ sacrum પાસે જોવા મળે છે તે પરથી પણ નક્કી કરી શકાય છે કે occipito posterior position છે.
B. Excessive bulging of the perineum and anus :-
Perineum and anus નો ભાગ વધુ પડતો ઉપસેલો જોવા મળે છે કારણ કે biparital diameter perineum પર આવવાથી ઉપરથી આવે છે. (bitemporal ના બદલે)

• management of delivery of the head :-
  Sinciput ના ભાગને symphasis of pubis તરફ પકડી રાખવું જ્યાં સુધી occiput perineum સુધીનો આવે બાદ face ના ભાગને symphasis pubis તરફ લઈ આવવો અને vertex ને extended position મા લઈ આવવું.
  Complication :-
  Mother :– 3rd degree Tear
  Baby :- intra cranial hemorrhage extensive moulding ના કારણે.
  Deep transverse arrest :-
  Head નુ incomplete rotation થવાથી sagital suture ischial spine ના level માં આવે છે .and head fix થઈ જાય છે.
  
• Causes :-

1. Prolong first stage બાદ contraction weak હોય ત્યારે
2. Pelvis straight હોય sacrum નો ભાગ સીધો હોય outlet નો ભાગ સાંકડો હોય and જેના કારણે આગળ તરફ head નુ rotation થઈ શકતુ નથી.
3. જ્યારે Ischial Spine prominent હોય ત્યારે.
   Diagnosis :-
   જ્યારે Second stage દરમિયાન contraction સારા હોવા છતાં પણ head valva તરફ ન ખસે.

• head ischial spine ના ઉપર feel થાય છે.
  Treatment :-આ Condition માં Dr. ને inform કરવું.
• high for delivery માટેની તૈયારી કરવી .
• baby asphaxia સાથે birth થશે માટે resuccitation ની તૈયારી કરવી
• kidlands forceps નો ઉપયોગ કરી head નું rotation mennualy delivery કરવામાં આવે છે.
  • Complication of Occipito posterior position :-
  Prolong labour
  Obstructed labour
  Maternal trauma
  Cord Prolaps
  Cerebral hemorrhage of baby
  High fetal mortality rate

Nursing care :-
Mother ને prolong labour માટે observe કરવી .
Deep transverse arrest માટે watch કરવું.
Fetal condition closely observe કરવી.
Instrumental delivery ની તૈયારી રાખવી.
Fital asphyxia prevent કરવા તૈયારી કરવી.
Emergency drug તૈયાર રાખવા.

(B) Face presentation :-
Face presentation આ 500 case માં 1 mother માં જોવા મળે છે આ complication સામાન્ય રીતે labour દરમિયાન જોવા મળે છે head જ્યારે pelvis brim માં engage થાય છે ત્યારે head ની flexion ના બદલામાં extension position જોવા મળે ત્યારે face presentation જોવા મળે છે.

Occipito frontal – presenting diameter face :- sub Mento vertical 11.5 cm bragmatic
Causes :-
Maternal cause :-

1. Anterior oblique of the uterus
2. Contracted pelvis or flat pelvis
3. Hydramnious
4. Placental privia
5. Fibroid complicating pregnancy :-
   Fetal cause :-
   Anencephaly
   Spasam of neck muscles
   Tumor of neck
   Cord around the neck
   Position :–
   Menturn denominator તરીકે હોય છે.
6. R.M.P (right mrntum posterior) or l.o.a.t extended head
7. L.m.p ( left mentum posterior ) r.o.a.t extended head.
8. R.M.L ( right mentum lateral )
9. L.M.L ( left mentum lateral )
10. R.M.A ( Right mentum interior )
11. L.M.A ( left mentum anterior)
    Diagnosis :-
    Abdominal examination દ્વારા નક્કી કરવું મુશ્કેલ છે. Occiput આગળ ખાડા ટેકરા જેવું feel થાય છે.
    Decent head slowly :- કારણ કે flexion થઈ શકતું નથી.
    Ascultation :-Chin Anterior હોય તો f.h.s. easily સંભળાય છે . Posterior માં સાંભળવામાં તકલીફ પડે છે.
    Vaginal examination :-
    Presenting part high soft છે. irregular જોવા મળે છે. midwife hand દ્વારા palpate કરી occiput કે sinciput છે તે નક્કી કરી શકાય છે.
    Mechanism :-
    Vertex ની જેમ જ પણ flexion ની જગ્યાએ extension જોવા મળે છે અને denominator chin હોય છે head extension ના બદલે flexion માં born થાય છે.

Complication of face presentation :-

1. Obstructed labour જોવા મળે છે કારણ કે face poor dilator છે. uterine contraction ને stimulate કરવામાં મદદ કરતું નથી.face માં bone નું moulding થઈ શકતું નથી. face નો ભાગ છીછરો હોવાથી shoulder પણ face સાથે pelvic cavity માં દાખલ થાય છે. uterine contraction નો forcep chin પર આવવાથી head spine ના right angle જોવા મળે છે. chin posterior position માં જાય છે ત્યારે internal rotation થઈ શકતું નથી અને face pelvic cavity માં અટકી જાય છે.
2. Cord Prolaps જોવા મળે છે.
3. Face નો ભાગ છોલાઈ જાય છે eye ને injury થવાની શક્યતા રહે છે.
4. Cerebral hemorrhage moulding ન થઈ શકવાને કારણે intra cranial hemorrhage જોવા મળે છે.
5. Perennial tear જોવા મળે છે.

Management :-
જ્યારે Abnormal presentation suspect કરીએ ત્યારે Dr. ની presence માં delivery conduct કરવી.

• chin ની position and cord presentation નક્કી કરવા vaginal exam કરવી.
• FHS થોડા થોડા અંતરે લેવા.
• chin નો ભાગ symphasis pubis તરફ ન આવે ત્યાં સુધી head ને perineum તરફ આવતા રહેવું.
• forceps delivery માટેની તૈયારી કરવી.
• persistentment posterior position મા tribal labour આપવામાં આવતું નથી જો તે જણાય તો forceps ની તૈયારી કરવી. Dr. Forceps થી rotate કરીને delivery કરાવે છે જો baby નું death થયેલ હોય તો craniotomy કરી remove કરવામાં આવે છે.

Brow presentation :-
Brow presentation ની frequency face presentation જેટલી જ હોય છે આમાં head નુ extension partially જોવા મળે છે. causes face presentation ની જેમ જ હોય છે.
Diagnosis :-
Antenatal period દરમિયાન head high જોવા મળે છે અને large જોવા મળે છે uterine contraction સારા હોવા છતાં labour progress જોવા મળતો નથી.

Vaginal examination :-
Labour ના શરૂઆતમાં presenting part feel થતો નથી પણ late stage મા એક side anterior fontanell ને બીજી side orbital ridge feel થાય છે.

Effect on labour :-
multipara mother હોય large pelvis ને small baby હોય તો normal delivery થઈ શકે છે આમાં forceps દ્વારા baby ને rotate કરી deliver કરવામાં આવે છે.
જો Back posterior હોય તો Dr. face ને વધારે extended કરી face presentation કરી deliver કરાવે છે સામાન્ય રીતે l.s.c.s કરવામાં આવે છે જો baby death થયેલ હોય તો craniotomy કરી deliver કરવામાં આવે છે.
Midwife ની ફરજ છે કે જ્યારે brow presentation suspect કરે ત્યારે doctor inform કરવું અને community માં હોય તો તાત્કાલિક refer કરવું.

Shoulder presentation :-

જ્યારે Foetus ની lie transverse હોય ત્યારે અથવા oblique lie હોય ત્યારે shoulder presentation જોવા મળે છે 250 lady માં one case shoulder presentation ના જોવા મળે છે.
Causes :-
Maternal :–
Lax Uterine contraction
Anterior oblique ( bycornuate uterus જોવા મળે છે.)
Contracted pelvis

Fetal cause :-
Pre maturity
Twin specially second twin
Polyhydramneous distended the uterus and fetus can move freely
Placenta previa

Diagnosis :-
Inspection :- fundus નીચે તરફ હોય છે તે uterus પહોળું જોવા મળે છે
Palpation :- pelvis કે ફન્ડસના ભાગમાં head feel થતું નથી પણ illiac fossa માં feel થાય છે opposite side માં breech feel થાય છે.
Ascultation :– FHS umbilical આગળ feel થાય છે.

Labour :-
Labour pain start થાય ત્યારે ખાસ કરીને membrane rupture થયા બાદ uterus ની outline irregular જોવા મળે છે. strong uterine contraction દરમિયાન palpation કરવું difficult બને છે.

Vaginal examination :-
Vaginal examination દરમિયાન presenting part high જોવા મળે છે. late stage માં soft irregular part જોવા મળે છે આમાં hand Prolapse પણ ઘણીવાર જોવા મળે છે આમાં normal delivery શક્ય નથી l.s.c.s કરી deliver કરી શકાય છે.

Management :-
જ્યારે Antenatal examination દરમિયાન suspect Mal presentation છે ને કરીએ તે સમયથી care લેવાની શરૂ કરવું અને correct position થઈ શકતી હોય તો mother labour pain start થતા પહેલા જ correct કરવા કોશિશ કરવી contracted pelvis કે placenta previa જણાય તો trial labour કરાવ્યા વગર l.s.c.s માટે mother ને તૈયાર કરવું labour doctor ને હાજરીમાં જ કરાવવું જો normal થઈ શકે તેમ હોય તો પણ.
Labour દરમિયાન normal થઈ શકે તેમ હોય તો anaesthesia આપી external version કરવામાં આવે છે બાદ ARM કરી labour pain start કરવા માટે IV solution drip આપવામાં આવે છે. version કરતી વખતે cervix dilatation at least 2 finger હોવું જોઈએ.
Labour દરમિયાન mother ને baby ની condition continue observe કરવી.
આ સમયગાળા દરમિયાન Rupture uterus થવાની શક્યતા રહે છે ખાસ કરીને internal version વખતે કેર લેવી .

Complication of shoulder presentation :-

Prolapse cord
Prolapse arm
Obstructed labour
Rupture uterus
Still birth

Breech ( podalic ) presentation :-
જ્યારે Uterus ના lower Pole માં buttocks નો ભાગ જોવા મળે છે અને head નો ભાગ fundus પાસે જોવા મળે છે તેવા પ્રકારના presentation ને breech presentation કહેવામાં આવે છે.
( By trochenter diameter )

Causes :-

1. Fetal movement ના કારણો :-
   Lax abdominal wall relax muscles
   Pre maturity
   Hydramnious ( oligohydramnios )
   Extended legs .
2. Fetal movement restrict ના cause :-
   Multiple pregnancy
   Position of placenta – placenta previa
   Extended leg
   Oligohydramnios
   Uterine abnormalities
3. Head engagement ના cause :-
   Contracted pelvis
   Pelvic tumor ( ovarian cyst hydro cephalys ) • Types of breech presentation :-
4. Complete or flexed breech :-
   આમાં Foetus નું attitude complete flexion માં હોય છે.
5. Incomplete breech :-
   Fetus ની જુદી જુદી પરિસ્થિતિમાં હોય છે જેમાં incomplete flex or extension position .
6. Frank breech :-
   બંને Leg position માં હોય છે ને Thigh flex હોય છે ( બંને પગ માથા પર હોય )
7. Footling presentation :-
   Presenting part માં એક કે બે leg જોવા મળે છે.
8. Knee presentation :-
   Thigh extended હોય છે અને એક કે બે knee flex position માં હોય છે.

Position of breech :-
Position denominator secrum pelvis brim region fix position

1. RSP ( right sacrum posterior )
2. Lsp ( left sacrum posterior )
3. RSL ( right sacrum lateral )
4. Lsl ( left sacrum lateral )
5. RSA ( right sacrum anterior )
6. LSA ( left sacrum anterior) સામાન્ય Pregnancy ના three percent breech delivery જોવા મળે છે.

Diagnosis :-
antenatal period માં position correct થઈ શકે તો કરવી 30 week પહેલા spontaneous position change થઈ જાય છે 34 week બાદ change ઓછું જોવા મળે છે જો fully breech હોય તો continue રાખવામાં વાંધો નથી normal labour થઈ શકે છે.

Palpation :-
Head fundus ના ભાગમાં feel થાય છે. leg extended હોય તો feel કરવો મુશ્કેલ છે.

Ascultation :-
Fhs umbelical ની above જોવા મળે છે. Frank breech માં below umbelical જોવા મળે છે.

Vaginal examination :-
Per vajaina head palpate થઈ શકતું નથી. buttocks કે genital part feel થાય છે final diagnosis x-ray દ્વારા કે usg દ્વારા confirm થાય છે.

Treatment :-
External version :-
Anatomical period દરમિયાન specially primi gravida માં external version કરી cephali presentation કરે છે કારણ કે primi માં breech delivery vaginal route મારફતે કરવાથી difficult રહે છે version સામાન્ય રીતે 32 થી 36 week દરમિયાન કરવામાં આવે છે .

Complication of version :-

• Separation of placenta due to cord traction
• premature rupture of membrane
• Preterm labour
• knotting of umbelical cord

Contraindication of version :-
Pre eclampsia
Previous l.s.c.s
History of premature labour
Multiple pregnancy
Oligohydraminious
Hydrocephalic foetus
જો Version કર્યા બાદ ફરી breech position માં fetus આવે તો x-ray પાડી ફેલ નું કારણ શોધવું.

-X-ray માં pelvis ની size ને shape જોવો.
-Fetus size ને placenta ની position જોવી.
-જો Contracted pelvis ,placenta previa, large fetus leg ,
ઉપરની પરિસ્થિતિમાં L.s.c.s માટે prepare કરવું.

Mechanism of L.S.A :-
Lie :– longitudinal
Attitude :-complete flexion
Presentation :– breech
Denominator :– sacrum
Position :- l.s.a
Presenting part :- anterior buttocks left
Engaging diameter :- 10 cm bitrochenter left oblique diameter of pelvis મા enter થાય છે ને sacrum pelvis ના left iliopectinal eminence મા enter થાય છે

1. Decent :– limb’s ના flexion સાથે decent જોવા મળે છે.
2. Internal rotation of the buttocks :-
   Anterior buttocks 1/ 8 circle rotate થઈ આગળ તરફ આવે છે ને bitrochenter diameter anterior posterior outlet ના diameter મા enter થાય છે.
3. Lateral flexion on of body :-
   anterior buttocks pubic arch આગળથી નીચે ઉતરે છે. ને posterior buttocks perennium તરફ ખસડાઈ છે અને lateral flexion માં deliver થાય છે.
4. Restitution of buttocks :-
   Anterior buttocks slightly mother ના right side turn થાય છે.
5. Internal rotation of shoulder :-
   Shoulder left oblique diameter મા દાખલ થાય છે. anterior shoulder 1 /8 circle rotate થઈ symphasis pubis તરફ આવે છે અને posterior shoulder perineum તરફ સરકે છે.
6. Internal rotation of head :-
   Head transverse diameter માં pelvic માં enter થાય છે અથવા right oblique diameter માં enter થાય છે બાદ rotate થઈ occiput Pelvic floor તરફ આવે છે. sub Occipito area rotate થઈ head pubic arch તરફ આવે છે
7. External rotation of body :-
   જ્યારે Head નુ rotation fully થાય ત્યારે body rotate થાય છે અને buttocks નો ભાગ ઉપર આવે છે.
8. Birth of head :-
   Head નું flecxion movement in birth થાય છે પ્રથમ chin, face, sinciput, perennium, તરફ સરકી head deliver થાય છે.

Posterior position of breech :-
anterior ની જેમ જ posterior position મા breech નું mechanism હોય છે પણ 1/8 બદલામાં buttocks ના 3/8 circle rotate થાય છે.

Effect of breech presentation on labour :-
Prolong labour Cord prolapse, early rupture of membrane ના કારણો
Difficulty to deliver head ( moulding માટે time ઓછો હોય છે )
High fetal mortality

Management of breech :-
જ્યારે Labour માટે mother admit થાય અને breech presentation ખબર પડે ત્યારે doctor ને inform કરવું mother ને presenting part engage થયો હોય તો ચાલવા permission આપવી.

Diet :-
Light diet ,hot drinks, plenty of fluid આપવું mother ને baby ની condition record કરવી membrane rupture બાદ vaginal examination કરવુ .

Vaginal examination :-
Prolapse of cord
Types of breech
Degree of cervical dilatation
જ્યાં સુધી Cervix નુ full dialatation ના થાય ત્યાં સુધી mother ને pain bear કરવા ના કહેવું કારણકે incomplete cervical dilatation માં buttocks deliver થયા બાદ head deliver કરવું મુશ્કેલ પડે છે.
Forceps delivery માટે preparation રાખવી head દેખાય ત્યારે episiotomy તૈયારી રાખવી. Bladder empty કરવું mother ને lithotomy positionઆપવી.
FHS દરેક contraction બાદ check કરવા . Buttocks નો ભાગ તેની મેળે deliver થવા દેવો cord Pulsation watch કરવા. Head ની delivery માટે ઉતાવળ કરવી નહીં .નહીં તો intra cranial hemorrhage થવાની શક્યતા રહે છે .

Birth of shoulder :-
Body માં શરીરના વજનથી હાથનો ભાગ નીચે તરફ આવે છે. body નું outlet ના anterior posterior diameter માં rotation થાય છે અને shoulder pubic arch આગળથી ખસેડાય છે આ સમયે body ને ઉપર તરફ midwife વારા લેવામાં આવે છે ત્યારે posterior shoulder perineum દ્વારા બહાર આવે છે.

Birth of head :-
જ્યારે Shoulder deliver થઈ જાય બાદ body ને 1 2 minute લટકાવી રાખવું જ્યારે ગરદનના પાછળનો ભાગ દેખાય ત્યારે પગને 180°ઉપર ઉઠાવવું ત્યાં સુધી nose ને mouth બહાર ન આવે ધીમે ધીમે થી head નો બાકીનો ભાગ deliver કરવો head ની આ પ્રકારની delivery કરવાની method ને” Burns Marshalls ” method કહેવામાં આવે છે. head deliver થયા બાદ body ને separate કરી બાકી care લેવી.

Complication of breech and its treatment :-

1. Prolapse of cord :-
   Prolapse cord જોવા મળે તો તાત્કાલિક doctor ને જાણ કરવી.

2. Extended leg :-
Frank breech આ condition માં dilatation બરાબર હોય તો normal delivery થઈ શકે છે આ condition માં episiotomy આપી body ને leg extended position માં deliver કરાવવું.

3.Extended arm :-
આ ઓછું જોવા મળે છે પણ Delivery કરાવવી અઘરી છે અને complication થવાના chance વધારે છે.
આ position માં body ને down ward traction આપી baby ને abdomen તરફ slight rotate કરી abdomen ના ઉપર તરફ લઈ shoulder ની delivery કરવામાં આવે છે.

જો Elbow નો part જોવા મળે તો index નો middle finger થી humorous ને support આપી arm flex કરવામાં આવે છે ને baby ના face ને નીચે તરફ લાવવામાં આવે છે આ વખતે shoulder dislocate ન થાય તે માટે care લેવી. body ને anterior posterior diameter મા લઈ arm deliver કરવામાં આવે છે.

Looser mannoenrore method :–
Arm ને flex રાખવામાં આવે છે sacrum આગળ અંગૂઠા નો ભાગ રાખી baby ને rotate કરવામાં આવે છે ને back નો ભાવ ઉપર તરફ લાવવામાં આવે છે અને arm નો ભાગ નીચે લાવી deliver કરવામાં આવે છે.
જ્યારે head 3 minute સુધી દેખાઈ નહીં ત્યારે bladder empty કરી baby ની burns Marshall method વડે head ની delivery કરાવવામાં આવે છે.

Complication of breech presentation :-

Impected breech :-

જ્યારે Body ની size અને mother pelvis ના diameter માં changes જોવા મળે ત્યારે condition develop થાય છે.

Cord prolapse :-
જ્યારે breech નો ભાગ pelvic cavity માં બરાબર fit ન થાય ત્યારે જોવા મળે છે ખાસ કરીને footling position.

Complication in body :-

• Intracranial hemorrhage
• Asphaxia
• Premature separation of placenta
• Injury to the body :- humorous femur cervical spine or spinal cord
• erb’s palsy :- paralysis of hand due to injury to brachial plexus
• sterno mastoid tumors :- hematoma ના કારણે
• structure of liver structure of kidney Raftaar of adrenal :- grasping of
  Abdomen ના કારણે
  -Brushing and congestion of external genital organ.

Complication in mother :-
Tear of perineum

• Cord presentation and cord Prolaps :-

Cord presentation:-
Cord presentation હોય ત્યારે કહી શકાય કે જ્યારે cord membrane ની અંદર હોય ને membrane intact હોય.

Cord prolapse :-
ત્યારે કહી શકાય કે membrane Rupture થઈ cord નીચે તરફ ઉતરી આવે છે

Occult cord prolapse :-
Cord presenting part ની side માં હોય પણ presenting part ની આગળ ન હોય તેને ocult cord prolapse કહે છે .

Causes :-
એવી કોઈપણ condition કે જેમાં presenting part labour uterine segment માં fit થઈ શકતો ન હોય .

• Multi parity
• High head
• Prematurity
• mal presentation of breech, shoulder ,brow ,face, placenta previa.
• hydramnious
• contracted pelvis
• multiple pregnancy

Management :-

Mother ને Sims left lateral કે tenderberg position આપવી food and of bed raise કરવા .

• l.s.c.s માટેની તૈયારી કરવી
• prolapse cord જોવા મળે તો cord pulsation count કરવા
• જો cord pulsation સાંભળવા મળે તો mother ને knee chest position આપી doctor ને જાણ કરવી
• doctor તાત્કાલિક ન મળી શકે તો cord ને હળવેથી aseptic technique વડે અંદર cervix તરફ મૂકીને presenting part નો pelvic તરફ push કરવો અને fundus ને support માટે abdominal binder બાંધવો .
  જો second stage of labour દરમિયાન prolapse જોવા મળે તો episiotomy આપી forceps deliveryકરવામાં આવે છે.

Complication :-
Baby :– intrauterine asphyxia still birth neonatal death
mother :– steps

Obstructed labour :-

Causes :-

Maternal :-
Contracted pelvis, bycornuate uterus ,pelvic tumor, long vagina.

Fetal causes :-

• Abnormal presentation, brow, face ,shoulder .
• Large baby
• Fetal abnormalities જેવી કે hydrocephalus consion twins tumor
• deep transverse arrest
• સામાન્ય obstruction brim ના ભાગમાં જોવા મળે છે .outlet માં ઓછા જોવા મળે છે.

Early sign of obstruction :-
સારા uterine contraction હોવા છતાં presenting part નું decent થતું નથી .

• o.s નું dilatation slowly જોવા મળે છે
• mebrain early rupture જોવા મળે છે
• બે contraction વચ્ચે uterus relaxજોવા મળતું નથી.

Late sign :-

• Vaginal hot ને જોવા મળે છે dry
• Cranial bone નુ overlapping જોવા મળે છે and caput જોવા મળે છે.
• Tonic contraction વખતે bendle’s ring જોવા મળે છે
• Fetal ને maternal distress ના sign જોવા મળે છે.

Early rupture of membrane :-
( Pre mature )

Danger of prolonged first stage :-

જ્યારે Membrane નું early rupture જોવા મળે છે ત્યારે uterus નું contraction દરમિયાન excessive moulding થાય છે જેને કારણે pain જોવા મળે છે fetal asphaxia જોવા મળે છે કારણ કે foetus ની delivery મા ખૂબ time લાગે છે.
Contraction ring labour progress ન થવાને કારણે જોવા મળે છે.

Intra uterine sepsis :-
Prolong labor ના કારણે આથી membrane rupture બાદ જો 48 hours માં delivery ન થાય તો fetal death જોવા મળે છે.

Prolong labour :-
-Danger of prolong second stage to the foetus :-
Intracranial hemorrhage caput
Intrauterine asphaxia due to compress of the placenta between uterus and fetal buttocks

Mother :-
Rupture of the uterus
Oedema aur Tear of perineum
Prolapse uterus
Retention of uterus during per purperium

Management :–
Primi para માં 2 hours સુધી સારા contraction આવવા છતાં labour progress ના થાય તો doctor ને જાણ કરવી.

Multi para માં 1 hours સુધી સારા contraction આવવા છતાં labour progress ના થાય તો doctor ને જાણ કરવી.

One કલાક બાદ vaginal examination દ્વારા cervical dilatation જોવું જો full dilatation હોય તો delay નુ cause શોધવું.

Finding મુજબ care આપવી જો excessive moulding જોવા મળે તો and large caput હોય.fetal head પર extreme pressure જણાય તો તાત્કાલિક doctor ને જાણ કરવી.

જો Head perennium પર 1 કલાકથી વધુ હોય ને contraction સારા હોય તો doctor ને બોલાવી episiotomy ની તૈયારી કરવી.

જો સામાન્ય Disproportion જણાય તો forceps ની તૈયારી કરવી ( 2nd stage માં pain mild જોવા મળે )

Hypotonic uterine inertia કે rigid perineum જોવા મળે તો forcep ની તૈયારી કરવી અને doctor ને inform કરવું.

Observation :-
Decent of head during 2nd stage
Contraction time and duration vitality
Length of time of labour
Status of membrane
Amount of sleep
Amount of pain

Maternal distress :–
Sign :-
Pulse early stage માં 90 થી ઉપર જોવા મળે છે.
99° F થી temperature વધારે જોવા મળે.
Face પરથી anxious appearance જોવા મળે ill દેખાય.
Skin cold ને calm જોવા મળે ખૂબ sweating જોવા મળે ખાવા માટે refuse કરે.
બે Pain વચ્ચે relax જોવા મળે નહીં.
ક્યારેક Vomiting ને dehydration જોવા મળે.

Treatment :–
Doctor ને inform કરવું
IV fluid start કરવા
Operation માટે prepare કરવુ

Fetal condition observation :-

Cord :-
Prolapse cord , nippling of cord ( ગળાની ફરતે cord હોય ) ,Tighting of the true knowt

Placenta and uterus :-
Premature separation of placenta
Multiple placenta intark
Tonic contraction
Hypotonic contraction
Early rupture of membrane

Maternal blood test :-
Cyanosis, eclampsia, cardiac pulmonary failure.
Certain drugs and anaesthesia test

Sign of fetal distress :-
F.h.s 160 થી વધારે જોવા મળે કે less than 100 irregular f.h.s rate.
Meaconium staind liquor in breech presentation.

Prevention :-
જ્યારે Fetal distress જોવા મળે ત્યારે તાત્કાલિક drug therapy start કરવી.
Maternal cyanosis દૂર કરવા O2 આપો
Episiotomy આપી તાત્કાલિક delivery કરાવવા પ્રયત્ન કરાવવો
જરૂર પડે Forceps નો ઉપયોગ કરવો

Obstatrical shock :-
Causes :-
Obstatrical shock આ રીતે 3rd stage of labour દરમિયાન જોવા મળે છે જેનો hemorrhage સાથે સીધો સંપર્ક રહેલ છે
Rupture of uterus
Inversion of uterus (uterus ઊલટું થઈ જાય )
Trauma
Difficult or rapid forceps delivery
Anaesthesia :- general anesthesia ( વધુ )abdural anaesthesia

Predisposing cause :-
Anaemia
Fear
Pain
Lake of sleep
Acidosis
Dehydration
Brushing
Chilling
Sudden reduction of pressure ( hydramnious માં એકાએક fluid બહાર નીકળે ત્યારે )

Sign and symptoms :-
Pallor
Skin cold in calm
Rapid or thready pulse
Low BP

• treatment collaps patient ની જેમ જ.

Obstatrickle emergencies :–
Conditions :-
Rupture of uterus
Acute inversion of uterus
Presentation and prolapse of cord
Pph
Adherent placenta
Constriction ring

Rupture of uterus :–
આ એક Serious emergency છે કે જેમાં medical care ન મળે તો mother expired થઈ જાય છે.

Cause :-
Weak classical cesarean scar
Obstructed labour
Trauma due to operative procedure and misuse of oxytocin drug

A. Weak classical cesarean scar :-
જ્યારે incison upper uterine segment મા આવેલ હોય તે scar ને heal થતા વાર લાગે છે .
Stich માં sepsis થયા બાદ secondary healing .
Operation ના 6 month બાદ ફરી pregnancy રહેતો
Uterus નું over distention જેમાં polyhydramneous previous lscs બાદની pregnancy માં જોવા મળે તો
સામાન્ય રીતે rupture pregnancy એના છેલ્લા ચાર week માં કે labour ના શરૂઆતમાં જોવા મળે છે.

Warning sign :-
થોડા થોડા સમયના અંતરે abdomen ના right side મા pain ની complain mother કરે તો
Teen lower abdomen માં સાથે vomiting and pulse below 100 હોય તો
Mother મા ધીરે ધીરે shock માં જવાના sign જોવા મળે તો સાથે pv bleeding જોવા મળે

Treatment :-
Previous lscs નીhistory હોય તેવા mother ને 36 week બાદ hospitalize કરવું.
વારંવાર Abdominal examination avoid કરવું.
તાત્કાલિક Doctor ને inform કરવું.
Scar માં tenderness માટે watch કરવુ .
બે Pains વચ્ચે abdominal pain ની complain માટે જોવું.
Second stage prolong માટે જુઓ .
Vaginal bleeding માટે watch કરવું .
Pulse rate measure કરવા.
Sign of shock observe કરવુ.
Patient ને operation માટે prepare કરવુ.

B. Obstructed labour :-
Cause :-
Multiparity
Over stimulation of the uterus with oxytocin
Cervical dystocia – rigidity of cervix

Warning sign :-
Sign of obstruction
Rising pulse
Contraction in bandles ring
Shock
Vaginal bleeding

Sign of rupture :-
-Very severe abdominal pain
-Quickly developed shock
-Peritonial cavity મા blood collect થવાથી
-Solder ને abdomen બંનેમાં pain જોવા મળે છે

Treatment :-
-તાત્કાલિક Doctor ને inform કરવું
-Mother ને flat position મારાથી ગરમી આપવી
-B.T ની તૈયારી કરી તાત્કાલિક આપવુ

• Hysterectomy માટે prepare કરવુ

C. Trauma :-

Cause :-
-Internal version જ્યારે lower segment પતલુ હોય
-Lscs ( previous ની history હોય )
-Foetus માં caput હોય and death હોય ત્યારે
-Hydrocephalus baby માં head ની delivery વખતે Cervix tear થયું હોય ત્યારે
-Forceps delivery
-Misuse of pitocin ત્યારે CPD માં આપવામાં આવે છે

•√ Contracted pelvic હોય ત્યારે oxytocin આપવાથી uterus rupture જોવા મળે.

Inversion of uterus :-
આ third stage of labour માં ઉદભવ થતી condition છે જેમાં uterus અંદર તરફ turn થઈ જાય છે બહાર આવે છે .

Cause :-

• uterus contract થયું ન હોય ને placenta Remo કરવામાં આવે છે ત્યારે .
• placenta remove કરવા માટે fundus ના ભાગમાં force કરવામાં આવે છે .
• placenta complete separate થઈ ન હોય તો તે cord ને ખેંચવામાં આવે .

Sign and symptoms :-

Uterus turn થઈ fundus નો ભાગ vulva તરફ આવે છે ઘણીવાર આખું uterus જ બહાર જોવા મળે છે .
Severe shock Severe pain and vaginal bleeding સાથે inside placenta જોવા મળે છે

Treatment :-

• તાત્કાલિક ડોક્ટરને જાણ કરવી
• towel ને નોર્મલ સલાઈન પર વીંટાળીને પર ‌વીટાડવો
• bleeding હોય urgometrinતો આપવું
  -raise foot and
  -injection pethadine doctor ન આવે ત્યાં સુધી આપવું ( આવવામાં થોડું મોડું થાય એમ હોય)
• doctor uterus ને તેની પોઝીશનમાં મૂકી placenta remove કરે છે અને bleeding control કરવા oxytocin drip આપવામાં આવે છે
• soak prevent કરવા માટે IV glucose
• blood transfusion
• vaginal packing ફરી inversion ન થાય માટે.

Postpartum hemorrhage :-
આ એક life threatening condition છે કે જેમાં તાત્કાલિક સારવાર આપવામાં ન આવે તો mother નો death થાય છે . Baby out થયા બાદ થનારા bleeding ને pph કહે છે . Leading period placenta out થી 6 week સુધી હોય તેને પણ pph માં ઓળખવામાં આવે છે . Post part period માં સામાન્ય blood loss 120 to 240 ml સુધી હોય છે .જો તે 300 ml થી વધે તો excessive bleeding કહી શકાય છે .પણ 500 ml થી વધે તો pph તરીકે ઓળખવામાં આવે છે જોકે 300 ml થી વધે ત્યારે જ midwife એ જરૂરી પગલાં લેવા જોઈએ.

Duration :-
1) primary pph
2) secondary pph
Primary pph delivery ના 24 કલાકમાં જોવા મળે છે.
Secondary pph delivery ના 24 કલાકથી 6 week સુધીમાં ગમે તે period માં જોવા મળે છે.
Midwife એ labour room માંથી transfer કરતા પહેલા pph માટે observe કર્યા બાદ shift કરવું જોઈએ.

Types of pph :-

1. Atonic pph ( subinvolution of uterus )
2. Traumantic pph
3. Bleeding tendency /difficulty in clotting Atonic pph :-
   atonic pph હંમેશા placenta site તરફથી જોવા મળે છે જ્યારે placenta partial કે complete separate થઈ હોય પણ retain placenta હોય તે condition માં જોવા મળે છે.

Causes :-

• Incomplete separation of placenta
  -retain placenta or membrane
• precipitate labour 1 કે 2 labour pain માં delivery થાય
• prolong labour resulting in uterine inertia
• polyhydraminouse or multiple pregnancy ને કારણે uterine muscles નું stretching થવાથી
• placenta previa
  -placenta abruption
  -general anaesthesia , specially hello then or cyclopropane
• miss management of the third stage of labour
• full bladder
  Previous history of pph or retain placenta high parity result in uterine’s car tissue.
• presence of fibroid
• maternal anaemia
• kitoaisidoses
• large baby

Causes of partial separation of placenta :-
-Middle some midwifery
-A. p .h
-Deficiency in blood coagulation

Diagnosis :-
-Vaginal bleeding (300 ml blood loss )

• large flabby uterus
  Rapid pulse
  Pallor
  Full BP
  Restlessness
  Maternal collapse
  After delivery uterus umbelicus ના lower margin સુધી 15 CM હોય છે.

Preventive treatment :-

• good and Intel care :-
  Nutritional level improve કરવુ. anaemia cure કરવું. pph થવા માટેની condition avoid કરવી.
• good management of labour :-
  Adequate nourishment
  Adequate sedation
  Treatment of predisposing cause
  જ્યારે Pph retain placenta ની history હોય ત્યારે solder deliver થયા બાદ તરત injection ergometrine આપવું.

Uterus ના fundus પર pressure આપવું નહીં bladder empty કરવુ.

Curative treatment :-

જ્યારે placenta uterus મા upper segment મા હોય ને bleeding ચાલુ હોય તો shock ની રાહ જોયા વગર ડોક્ટરને ઇન્ફોર્મ કરવું.
Uterine contraction stimulate કરવા steps લેવા જેમાં uterus ને message કરવુ.
જો placenta lower segment માં હોય તો fundus ને pristone તરીકે ઉપયોગ કરી placenta remove કરવા મદદ કરવી .
જો placenta completely separate ન થઈ હોય તો injection ergometrine 0.25 to 0.5 MG IV આપવું બાદ first contraction આવે ત્યારે gently remove કરવા કોશિશ કરવી.

ઉપરના steps દ્વારા પણ placenta remove ન થાય તો shok prevent કરવાના steps લેવા mother ને warm રાખવું sweat drinks આપવા જો bleeding continue ચાલુ રહે તો injection metherigin repeat કરવું blood transfusion ની તૈયારી કરવી bladder empty કરવું manual removal of placenta ની તૈયારી કરવી

જો ડોક્ટર available ન હોય તો midwife એ પોતાને manual removal of placenta કરતા આવડતું હોવું જોઈએ .

Method of manual removal of placenta :-

Hand wash કરી sterile gloves પહેરવા your Dettol કે Dettol cream હાથ પર લગાડી પ્રથમ bladder empty કરવો બાદ ડાબા હાથે cord પકડી જમણા હાથેથી હથેળી વાળીને vagina માં insert કરવું cord જે તરફ જાય તે direction માં હાથ જવા દેવોને placenta નો કિનારી નો ભાગ ફીલ થાય બાદ જમણા હાથથી uterus ને સ્થિર કરી placenta ને decidua વચ્ચે moment કરી placenta ને uterus થી separate કરવું અને બાદ cord ને traction આપી fundus પર slight pressure આપી placenta remove કરવી placenta remove થયા બાદ injection methergine 0.5 MG IM આપવું mother ને sweet drink આપવા જરૂર પડે glucose saline IV આપવું ને infection prevent કરવા profilectic penicillin આપવા.

Complication :-
Pph , shock,collapse, sepsis, death.

Bhai manual compression :-
Placenta remove થયા બાદ પણ bleeding રહેતો આ method નો used કરવામાં આવે છે.

Manual removal of placenta :-

Method or procedure :-
Placenta by manually remove એ કરવા કોઈ વાર general anaesthesia આપવામાં આવે છે જો anaesthetic હાજર ન હોય and urgent આ procedure કરવાની હોય તો Deep sedition આપવામાં આવે છે જેમાં 10 mg dizapam IV આપવામાં આવે છે.
Patient ને lithotomy position આપવામાં આવે છે and surgical operation ની જેમ જ aseptic precaution લેવામાં આવે છે .

-Vulva and vagina acceptic solution થી clean કરવા

• bladder ખાલી કરાવવું
• Asist કરનાર વ્યક્તિએ cramp પકડી રાખવું.
  -right hand antiseptic lotion મા ડુબાડી vagina દ્વારા uterus માં pass કરવામાં આવે છે અને બીજા હાથ વડે uterus મા ન fundus ના ભાગે‌ ઉપરથી થોડું pressure આપવું and co Rd નેfeel કરતા જઈને placenta સુધી પહોંચવું.
• હાથની આંગળીઓ વડે placenta ને uterine wall થી છુટા પાડવી placenta પૂરેપૂરી separate થાય તેનું ધ્યાન રાખવું and placenta out કરાવ્યા પછી તેનું કાળજીપૂર્વક observation કરવું.
  -જેમાં placentalobe membrane pieces વગેરે જોવું
• જો વધારે contraction હશે તો uterine cavity માં hand introduce કરવામાં મુશ્કેલી પડે છે તેમજ adherent placenta હોય તો manual placenta Separation કરવામાં મુશ્કેલી પડે છે.

Complication :-
Placenta incomplete remove થાય તો હેમરેજ થાય છે
Pph
Shock
Injury of uterus
Sepsis
Collapse
Infection
Rupture of uterus
Inversion of uterus
Sabivolution
Thrombophlebitis
જો Atrophy uterus હોય અને વધુ bleeding હોય તો bleeding stop કરવા માટે નીચે મુજબના પગલાં લેવામાં આવે છે નીચેના method નો use કરવામાં આવે છે.

By manual compression :-

Aseptic technique strictly maintain કરવી.

Sterile gauze થી હાથ નો ભાગ vagina માં introduce કરવા. uterus ને contraction stimulate કરવા મસાજ કરવો પછી બંને હાથના વચ્ચે uterus પકડવું એક હાથ vagina માં નાખી anterior fornix તરફથી uterus ને પકડવો બીજો હાથ abdomen પર રાખી uterus ને બંને હાથ વચ્ચે રાખી pressure આપવું.

જો Bleeding continuous ચાલુ રહેતો blood coagulation disorder ને ધ્યાનમાં રાખી blood transfusion આપો તેમજ injection calcium gluconate વગેરે medicine આપી શકાય છે જો by manually compression છતાં પણ uterus contract ન થાય તો નીચેની method નો use કરવામાં આવે છે.

Hot intrauterine Dush :–
Uterus tone stimulate method hot fluid uterus dush fluid temperature 118 °F over 47.8° C .

• તેમાં aseptic solution mix કરવામાં આવે છે .
  -Dush નો nasal uterus માં insert કરતા પહેલા a remove કરવી ખૂબ જરૂરી છે.
• dush can uterus level થી 2 foot ઉપર રાખો અને ધીરે ધીરે fluid uterus માં જવા દેવું.
• જો આ method પણ you fail થાય તો નીચેની method નો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે.

Tie intrauterine packing :-
તે general anaesthesia માં કરવામાં આવે છે આ packing માટે પહોળું double fold વાળું sterile gauze pieces લેવું.
આને gauze antiseptic cream વાળુ કરવું તેના વડે uterus ને pack કરવું.
Uterus બરાબર pack થઈ ગયા બાદ vagina ને pack કરવું આ માટે બીજું separate pack લેવું .
Intra uterine packing બાદ abdominal binder કરવો .
Intrauterine packing કરવાથી uterus contract થવા માટે stimulate થશે ઉપરાંત uterine sinus પર pressure થવાથી bleeding બંધ થાય છે .
આ taking ને 24 કલાક પછી remove કરવો અને રીમુવ કર્યા બાદ injection ergometrine in 0.5 ml Im આપવું .
ડોક્ટરના order મુજબ antibiotics drug આપવા .
ઉપરોક્ત ટ્રીટમેન્ટ આપવા છતાં પણ uterus contract ન થાય અને blood coagulopathy હોય તો hysterectomy operation કરવામાં આવે છે .
જો uterus fibroid હોય તો પણ contract થતું નથી અને આવા કેસમાં hysterectomy કરવામાં આવે છે .

Method :-

Bladder empty કરવીને uterus contraction માટે stimulate કરવા message કરવું પછી બંને હાથ વચ્ચે uterus પકડવું એક હાથ vagina માં નાખી anterior fornix તરફથી ને પકડવું બીજા હાથે abdomen પર રાખી uterus ને both હાથ વચ્ચે રાખી પ્રેસર આપવું.

Traumatic pph :-
આ પ્રકારનું Bleeding birth canal માં injury થવાના કારણે pph જોવા મળે છે જેમાં birth canal માં laceration tear ને કારણે જોવા મળે છે આમાં uterus નું contraction સારું હોવા છતાં bleeding જોવા મળે છે

Treatment :-
Bleeding site પર pressure આપવું laceration site ને stitch લઈ repair કરવું અને mother shock માં હોય તે shock ની treatment આપવી.

Valval hemorrhage :–
આ Condition માં concealed type tromatic bleeding જોવા મળે છે જેમાં vagina ની subcutaneous vein માં egorgement જોવા મળે છે ને તેને કારણે valva ને vagina માં bleeding થાય અને vagina ના ભાગમાં large swellingથોડા કલાકમાં જ develop થાય છે. mother severe pain ની complainકરે છે

Treatment :-
Hematoma ને incise કરી બહાર કાઢવામાં આવે છે અને vagina ને tight packing કરવામાં આવે છે.

Adherant placenta :-

Baby ના birth બાદ એક કલાક પછી પણ placenta નું separation ન થાય તે condition ને adherent placenta કહે છે .

Causes :-

• week uterine contraction bladder full હોય .
• morbility atherent placenta space ન મળવાથી
• deep choreonic vilie embed થયેલ હોય

Weak uterine contraction :–
Strong contraction બાદ પણ uterus નું contraction થતું નથી ઘણી વાર placenta separate થયા બાદ પણ જોવા મળે છે ખાસ કરીને જ્યારે bladder full હોય તે condition માં જોવા મળે છે

Morbidity atherent placenta :-
Chorion villai uterine muscles સાથે ચોંટી ગયા હોય ત્યારે placenta નું Separation થવાની તકલીફ પડે છે આ condition ને placenta excreta કહે છે.

Treatment :-
જો Mother ને bleeding ન થતું હોય તો midwife એ watch and wait કરવું .placenta separate કરવાની કોશિશ કરવી નહીં કારણ કે partially separation of placenta થાય તો pph થવાના chance રહે છે.
આ Condition માં doctor ને inform કરવુ ને under aenesthesia doctor દ્વારા manual removal of placenta કરવામાં આવે છે.

Retained placenta :-
Placenta separate થઈ lower segment માં આવવાના બદલે upper segment માં જ રહે તેને retain placenta કહેવામાં આવે છે

Causes :-
Faulty technique dry in wrong direction
Full bladder
Constriction ring
જ્યારે Placenta uterus માં હોય અને oxytocin drug ચાલુ હોય ને ખૂબજ જોરથી uterus ને message and midwife દ્વારા કરવામાં આવે ત્યારે uterus ના local spasm જોવા મળે જેને કારણે constriction ring developed થાય છે આ diagnosis vaginal examination દ્વારા થઈ શકે છે. examination દરમિયાન local spasm feel થાય છે.

Treatment :-
Spasam relax કરવા માટે sedative drugs આપવામાં આવે છે અને બાદ placenta ને remove કરવામાં આવે છે.

Abnormal uterine action :-

Uterus ની action બે રીતે changes જોવા મળે છે.

1. Uterus ની movement abnormality reaction ને કારણે uterus muscle tone વધારે અથવા ઓછો જોવા મળે છે.
2. Upper ને lower segment ના contraction ની અસર અલગ અલગ જોવા મળે છે. coordination જોવા મળતું નથી

Causes :-
Predisposing factor :-
Age elderly primi para- lower Pole ના muscles rigid થયેલ હોય
Anxiety
Medley fitting presenting part CPD hydraminious

Types :-

1. Uterine inertia ( hypotonic uterine action )
2. In coordinate uterine action
   a. Hypertonic inertia or colicky uterus
   b. Rigid cervix
   c. Construction ring ( dystocia )
3. Excessive uterine action
   A. Precipitate labour first stage painless હોય
   B. Tonic uterine contraction

4 . Exuted uterus – resistance develop થાય.

Uterine inertia or hypotonic uterine action :-

Uterine contraction labour ના શરૂઆતથી જ poor જોવા મળે અને labour duration 48 hours થી વધે તે condition ને uterine inertia કહી શકાય .
Causes :– આગળ લખ્યા તે મુજબ

Sign and symptoms :-

• contraction નબળા ટૂંકા,બીન અસરકારક ,અનિયમિત ,અને કલાક સુધીનો સમયગાળો (બે કોન્ટ્રાકશન વચ્ચે )
• uterus form soft કે relax જોવા મળતું નથી
• cervix નો dilatation slow જોવા મળે છે .
• prolong labour ( maternal condition good હોય છે membrane intake હોય છે )
  જો inertia continue રહે તો third stage of labour માં complication થવાની શક્યતા રહે છે જેમાં written placenta partial separation of placenta interpartum or pph.

Advance sign of hypotonic uterus :–

• dilatation of bowel – hypotonous ને કારણે gas જોવા મળે છે સાથે abdomen pain ને discomfort
• over distance on of stomach :-
  Peristalsis movement reduce થવાના કારણે તેમજ digestion ને absorption of food delay થવાથી
  Severe case માં dark brow vomiting જોવા મળે છે loss of appatite , acidosis ને dehydration present જોવા મળે છે .
  Inability to empty bladder muscle tone poor હોવાના કારણે .

Treatment :-

Prophylaxis :-
Adequate rest during first stage of labour mild stedatives આપવા
Rest બાદ uterine stimulation માટે caster oil enema
Small diet Narsingh diet sweet every 2 to 3 hours જો vomiting હોય તો IV glucose આપવું
A warm bath જો head engage ન થયું હોય તો firm abdominal binder આપવું .
Mother ને confidence and reassurance આપવો
ઉપરોક્ત meassure બાદ સામાન્ય રીતે mother ને labour pain strong start થઈ delivery spontaneously થઈ જાય છે.

Conservative :-

Uterine inertia જણાય એટલે તરત doctor ને inform કરવું જો community માં હોય તો Hospital મા રીફર કરવું
Night દરમિયાન sound sleep માટે injection morphin કે આપવું pathidine
Vomiting હોય તો IV glucose આપવું

જો CPD ન હોય તો pitocin drip start કરવી.profilectic penicillin infection prevent કરવા આપવું labour બાદ pph ના chance રહે છે જે માટે prepare રહેવું

Operative care :-
Lscs specially elderly primi para હોય ત્યારે કરવામાં આવે છે.
Bilateral cervix ને incision મૂકી delivery કરાવવામાં આવે છે જો had law હોય તો vacuum extractor
Forcep delivery ( spinal or l.a આપીને ‌)

Complication of uterine inertia :-
Fetal Distress
Maternal distress
Retainea aur partially separated placenta
Third stage pph

New trends :- epidural anaesthesia આપી painless delivery કરાવવામાં આવે છે.
Hypertonic uterine inertia or colicy uterus or incordinate uterine action :-

Mother ને severe pain contraction આવે છે પણ labour progress થતો નથી કારણ કે upper segment અને lower segment વચ્ચે તાજમહેલ ન રહેવાથી જોવા મળે છે સામાન્ય રીતે labour માં upper segment નું contraction થાય છે આ રીતે થવાથી baby નીચે તરફ ધકેલાય છે. and head નું pressure cervix પર આવે છે and cervix નું dilatation થાય છે બાદ baby vaginal cavity મારફતે expail થાય છે.

Diagnosis :-

• abdomen exam કરતા head જોવા મળે છે
• OS નું dilatation slowly થાય છે
• fetal distress ના sign જોવા મળે છે
• contraction strong જોવા મળે છે બે contraction વચ્ચે muscles relax જોવા મળતા નથી.
• mother nervous જોવા મળે છે.

Treatment prophylaxis :-

Fear દૂર કરી mother ને confidence developed કરવા help કરવી.
Physical and mental relax રાખવા મદદ કરવી
Maternal exhausing જોવા મળે તો injection morphin કે pathidine આપવું
Labour દરમિયાન સારી nursing care provide કરવી
Lscs માટે તૈયારી રાખવી

Rigid Cervix :- ( cervical distosia )

Cervix માં કોઈ pathological changes આવવાના કારણે Cervix નું dilatation સારા contraction આવવા છતાં પણ થતું નથી and cervix માં spasam જોવા મળે છે.

Causes :-
Uterine contraction organised manner મા ન હોય
Chronic cervicities
Over stimulation of nervous system ( fear ને કારણે જેના કારણે cervix dilate થઈ શકતું નથી)

Diagnosis :-
Vaginal exam દરમિયાન cervix soft ના બદલે tight જોવા મળે છે.

Treatment :-
Operative method દ્વારા delivery જેમાં lscs કરવામાં આવે છે

Contracting ring :-
જ્યારે irregular uterine contraction કે upar segment in lower segment માં contraction દરમિયાન coordination ન રહે ત્યારે circular muscles fibre મા spasam આવે છે and upper and lower segment ના junction આગળ ring જોવા મળે છે આ third stage of labour મા થઈ શકે છે આ ring ઘણીવાર fetus ના neck પાસે પણ જોવા મળે છે જો third stage માં જોવા મળે તો તેને hour glass contraction કહે છે .

Causes :-
Hypertonic uterus with colicky contraction
Early rupture of membrane
Intrauterine manipulation internal version during internal rotation
ક્યારેક Third stage માં oxytocin drug આપવામાં આવે ત્યારે

Sign and symptoms :-
Touch કરવાથી lower uterine segment tender જોવા મળે છે
Contraction દરમિયાન ring જોવા મળે છે
Abdomen પર slight depression જોવા મળે છે.
Vaginal exam માં Cervix spasam જોવા મળે છે.
Dryness of vagina

Treatment :-
Injection morphin pathidine spasam અટકાવવા.
Relaxation માટે amylenitrate ( tab. Sorbitrate ) inhalation આપવામાં આવે છે.
(G.A phenargun Muscles reaction માટે )

Bandles ring or retraction ring :-

Bandels ring એ obstructed labour નું sign છે જે symphasis of pubis ના oblique ridge માં જોવા મળે છે આ condition થવાનું કારણ upper અને lower segment બંને વચ્ચે ખેંચાણ બંનેની contraction નો rhythm જળવાતો ન હોવાથી ring develop થાય છે પણ જ્યારે Cervix નું full dilatation થાય છે and head pelvis cavity માં આવે છે બાદ ring disappear જોવા મળે છે

Treatment :-
Cervical dilatation ન હોય તો lscs emergency મા કરાવવું

Complication :-
Rupture of uterus

Excessive uterine XN or cervical dystocia or precipitate labour :-

Precipitate labour અને કહેવામાં આવે છે કે જેમાં first stage painless હોય છે 2 કે 3 pains માં baby out થઈ જાય છે.

Danger baby :-

Baby ની delivery ગમે તે જગ્યાએ થઈ જાય છે ગલીમાં ,રિક્ષામાં ,વાહનમાં વગેરે જેના કારણે.
Intracranial hemorrhage
Cephalo Hematoma ( rapid expulsion)
Torn cord cord

Mother :-
Perennial tear cervical tear vaginal tear
Pph shock inversion of uterus
puerperal sepsis

Treatment :-
અગાઉ Precipitate ની history હોય તો અગાઉથી hospitalisation કરાવવું and close observation કરવું.

Exhaused uterine action :-
Uterus નું contraction first stage માં effective હોય છે પણ second stage દરમિયાન contraction effective આવતા નથી અને secondary uterine inertia પણ કહે છે.

Cause :-
CPD
Prolong labour

Sign and symptoms :-
Rise temperature in second stage after Rupture of membrane
Fetal distress
Caput
Bandles ring

Danger :-
Rupture of uterus
Pph

Treatment :-
Doctor ને inform કરવું hospitalisation lscs ની તૈયારી કરવી
No oxytocin drugs